AP�NDICE. �QUE HACER EN CASOS DE INTOXICACI�N?

EN CUALQUIER CASO DE SOBREDOSIS, lo mejor es llamar a un m�dico o alg�n servicio m�dico de emergencia. Sin embargo, hay ocasiones en que no hay tiempo para hacerlo, o no se cuenta con las facilidades para ello (p. ejem., un tel�fono), o simplemente no se quiere intervenir por cuestiones personales. En esta situaci�n no podemos intentar reemplazar al personal que debe encargarse de estos casos, pero hay informaci�n que puede ser �til para limitar los da�os, o incluso salvar una vida.

Antes de cualquier cosa es necesario verificar el estado de las funciones vitales: la respiraci�n, la circulaci�n y la temperatura, particularmente cuando el sujeto est� inconsciente.

Una de las primeras cosas que hay que hacer es localizar el origen del cuadro, tratar de averiguar si se debe a drogas o a alguna enfermedad previa. Hay signos de patolog�a que son comunes a varias condiciones y cuando se manifiestan, no podemos asegurar el origen. Podemos ver al sujeto inconsciente y no saber si se dio un golpe, si tuvo una crisis convulsiva, si padeci� una crisis cardiaca o si tiene un coma diab�tico. Si se sospecha intoxicaci�n, es deseable identificar la o las drogas responsables. Hay que buscar alrededor frascos vac�os, de qu� son, preguntar a los amigos o vecinos si saben de qu� sustancia se trata o si por el contrario, es un s�ndrome de abstinencia, si el paciente es un adicto, o es una crisis ocasionada por una enfermedad preexistente como hipertensi�n arterial, epilepsia, etc�tera.

Frecuentemente se observa un estado confusional. Es necesario distinguir si �ste proviene de una condici�n psiqui�trica u org�nica (as� se designan aquellas situaciones en las que podemos identificar un da�o estructural o de origen qu�mico —metab�lico o t�xico—demostrable).

En el cuadro A.I se muestran algunas caracter�sticas de estos dos tipos de manifestaciones.

CUADRO A.I. Estados confusionales.

Característica	Origen psiquiátrico	Origen orgánico
Inicio	Insidioso	Brusco
Antecedentes familiares	Usualmente presentes	Raros
Edad	Adulto joven	Cualquiera
Signos vitales	Intactos	Alterados
Estado mental	Orientado	Desorientado
Memoria	Buena	Pobre
Signos neurológicos	Ausentes	Presentes
Estado de conciencia	Normal	Somnolencia
Alucinaciones	Auditivas	Visuales o táctiles

Como para los estados confusionales, lo mismo se aplica a los casos de agresividad y violencia: �stos pueden tener origen psiqui�trico u org�nico. En el �ltimo caso, puede ser una enfermedad o una intoxicaci�n por drogas. En la mayor�a de los casos (del 30 al 40%) las crisis de violencia suceden en pacientes psiqui�tricos. Si ocurren, hay que tratar de hablar con el sujeto, de tranquilizarlo, de darle seguridad de que no corre peligro, quiz�s ofrecerle un vaso con agua o alg�n otro gesto amigable. S�lo en caso necesario se puede requerir la restricci�n f�sica o farmacol�gica.

Valga la redundancia, todos los casos de sobredosis ocurren por niveles excesivos del f�rmaco en la sangre, por lo que las �nicas dos formas de contrarrestar efectivamente estos efectos son dos: actuar a nivel del sitio de acci�n de la droga, o sea, su receptor, o modificar su cin�tica en el cuerpo (v�ase la Segunda Parte). De esta manera, podemos administrar un ant�doto —cuando exista— y as� actuaremos en el receptor, o tratar de que la droga no se absorba o que se elimine m�s r�pido, actuando entonces sobre el movimiento (cin�tica) del f�rmaco en los diferentes compartimientos corporales. Cuando no se pueden lograr ninguno de estos dos objetivos, entonces se requiere dar medidas de apoyo y tratar los s�ntomas, hasta que la concentraci�n del f�rmaco disminuya espont�neamente por abajo de los niveles t�xicos.

El primer caso, el del ant�doto, s�lo existe para los narc�ticos opioides: la naloxona, cuya inyecci�n revierte el efecto depresor r�pidamente, aunque tenga que administrarse repetidamente hasta que la depresi�n respiratoria desaparezca. Como para todos los f�rmacos, es preciso tener cuidado al administrarla, particularmente en adictos cr�nicos a opi�ceos, pues se puede inducir un s�ndrome de abstinencia.

Cuando no se cuente con un ant�doto —la mayor�a de los casos— entonces hay que intentar disminuir la absorci�n o acelerar la eliminaci�n del f�rmaco. Si la droga se ha ingerido antes de que hayan transcurrido de 45 a 60 minutos y el paciente no ha perdido la consciencia, entonces debe intentarse inducir el v�mito y evitar que el sujeto se duerma, manteniendo la temperatura corporal. La maniobra de inducir el v�mito no debe intentarse cuando se sospeche que el paciente ha ingerido sustancias irritantes, como solventes, detergentes o sustancias c�usticas, esto podr�a agravar la irritaci�n del es�fago o se corre el riesgo de que el paciente aspire parte del contenido g�strico. Tambi�n es riesgoso intentar inducir el v�mito cuando hay convulsiones.

En ocasiones es necesario el lavado g�strico que, s�lo lo realizan en hospitales, donde existe el material adecuado, y se puede intentar la di�lisis, procedimiento hospitalario tambi�n, que consiste en inyectar l�quido en la cavidad abdominal, para arrastrar consigo el f�rmaco, y despu�s drenarlo al exterior.

Trataremos de dar aqu� algunos elementos que sirvan para la identificaci�n de la causa probable del accidente.

SIGNOS GENERALES DE INTOXICACI�N

La apariencia general puede ser de utilidad para identificar al agente responsable, sin embargo, un mismo cuadro puede ser producido por varias drogas. Por ejemplo, se puede apreciar un cuadro de p�nico con anfetaminas, alucin�genos, fenciclidina, coca�na y mariguana, o agresividad en las fases iniciales de la intoxicaci�n por barbit�ricos o alcohol, pero rara vez con opioides. El sujeto puede estar extremadamente calmado, desconectado del medio, y entonces se puede pensar en barbit�ricos, hero�na, alucin�genos o la abstinencia de anfetaminas.

Las convulsiones no proporcionan muchos datos acerca del agente responsable, por lo que es �til averiguar si el paciente es epil�ptico. El pulso (frecuencia cardiaca) es relativamente inespec�fico, pues muchas drogas lo alteran sea por lentificaci�n (bradicardia) o por la inducci�n de irregularidades del ritmo (arritmias). Este puede ser un caso de emergencia, y si se llega al paro cardiaco es preciso aplicar medidas de resucitaci�n (v�ase m�s adelante).

La respiraci�n puede dar informaci�n valiosa: si se encuentra deprimida, podemos pensar en opioides, barbit�ricos, ansiol�ticos y otros sedantes o hipn�ticos. El aliento tambi�n puede ser caracter�stico del tipo de droga.

En los ojos hay que examinar el di�metro de las pupilas. Si se encuentran contra�das (como un punto, probablemente sea una intoxicaci�n por narc�ticos opi�ceos); si responden o no a la luz, o si se encuentran demasiado dilatadas. En este �ltimo caso se puede pensar en alucin�genos como los hongos alucin�genos, la mescalina o el LSD.

Si se observan las conjuntivas (el "blanco de los ojos") enrojecidas, puede tratarse de Cannabis, o si se observa en los ojos un movimiento continuo, pendular, puede tratarse de fenciclidina (PCP o polvo de �ngel) o de barbit�ricos.

En ocasiones es dif�cil saber si se est� ante una emergencia o no. Los familiares del sujeto pueden pensar que hay peligro, mientras que los amigos pueden no creerlo. Dependiendo de qu� droga se sospeche, podemos decir, en general, que si han pasado m�s de dos horas de la administraci�n, y el individuo se encuentra despierto y hablando, y responde cuando se le habla, entonces no hay mucho de qu� preocuparse. Lo �nico que hay que hacer es tratar de calmarlo, portarse amigablemente y esperar. Este es el caso frecuente con algunos alucin�genos (el "mal viaje"), en los que el sujeto puede aparecer angustiado, paranoico y algo agitado. No se debe dejar solo al paciente, particularmente si tiene alteraciones de la percepci�n. Mucho se ha hablado de aquellos j�venes que quedaron ciegos en un viaje de LSD por haberse quedado viendo el Sol, o el que brinc� por el balc�n pensando que pod�a volar.

Tratar de administrar otras drogas est� contraindicado, con algunas excepciones. Muchos estudios han demostrado que es peor administrar f�rmacos con efectos contrarios (por ejemplo, dar estimulantes en casos de intoxicaci�n por depresores) que simplemente dar tratamiento sintom�tico de apoyo. A una persona que est� semiinconsciente o inconsciente es peligroso forzarla a que beba cualquier tipo de l�quidos (caf�, t�, leche, agua con sal): se puede provocar ahogamiento o que el l�quido entre a los pulmones. Por la misma raz�n, no debe intentarse forzar el v�mito en una persona en estas condiciones o, como dec�amos, si ha pasado m�s de una hora de la ingesti�n del f�rmaco.

Si la persona est� consciente y puede obedecer �rdenes, se puede intentar que tome carb�n activado (adquirible en farmacias), que servir� para absorber parte de la sobredosis de la droga. El viejo remedio de tortilla quemada, caf� fuerte y leche de magnesia no funciona. En pacientes agresivos, cuando todas las medidas para calmarlos han fallado, puede resultar necesario administrar neurol�pticos, como el haloperidol. Una o dos inyecciones de 5 a 10 mg por v�a intramuscular son, en general, suficientes para disminuir estos s�ntomas.

En casos de intoxicaci�n alcoh�lica, la ayuda m�dica ser� necesaria si es que el sujeto mezcl� con la bebida alguna droga depresora. En ese caso, el efecto depresor ser� potenciado con peligro de falla cardiorrespiratoria y nerviosa severa. Si no es el caso, s�lo queda esperar a que "se le baje", evitar que la persona maneje un autom�vil, y que no descienda su temperatura.

Si se sospecha intoxicaci�n por alcohol de madera (metanol), hay que inducir el v�mito y buscar ayuda m�dica lo antes posible pues existe riesgo de ceguera. Si el m�dico est� lejos, despu�s de que la persona haya vomitado hay que hacerla beber alcohol "normal", del que se tenga a mano (no alcohol desnaturalizado; es decir, no alcohol de uso externo o industrial), para hacer que el h�gado metabolice �ste y no el metanol, e impedir as� que se forme el metabolito que puede da�ar al nervio �ptico. Esta medida puede salvar la vista, y hasta la vida. (Los aspectos m�dicos del s�ndrome de abstinencia alcoh�lica se mencionaron en la Quinta Parte).

La intoxicaci�n por depresores, incluidos los barbit�ricos y tranquilizantes, es bastante grave. Los efectos agudos deben tratarse como ya dijimos, con medidas de apoyo, como mantener la respiraci�n, la presi�n arterial y la temperatura, mientras llega la ayuda m�dica. Sin embargo, el tratamiento de la adicci�n a estas sustancias, y del s�ndrome de abstinencia, es cuesti�n de especialistas. Recu�rdense los problemas de tolerancia directa y cruzada que tienen estas sustancias, as� como de su interacci�n con otras drogas, temas que tratamos en el cap�tulo XI y en la Quinta Parte. Mencionemos solamente que el cuadro de abstinencia es m�s grave que el de supresi�n de hero�na, por el peligro de convulsiones y muerte. Cuando el cuadro se asocia al alcohol, la gravedad aumenta significativamente.

La intoxicaci�n por anfetaminas tambi�n puede ser grave. El sujeto puede manifestar un estado de agitaci�n tan severo que resulta dif�cil hacer que nos oiga; adem�s, las anfetaminas pueden inducir paranoia y hasta crisis de psicosis, en las que el paciente no s�lo no nos entiende, sino que hasta nos ve amenazadoramente. Es deseable buscar ayuda para que la persona se calme, mientras el efecto va desapareciendo. Si se detectan alteraciones del ritmo cardiaco, y el sujeto tiene antecedentes de problemas del coraz�n, es necesario llevarlo urgentemente a un servicio de emergencias m�dicas.

La persona que se encuentre en abstinencia de anfetaminas puede estar extremadamente deprimida, y tener ideas suicidas. En este caso, los problemas ps�quicos son m�s graves que los f�sicos.

La intoxicaci�n por coca�na es rara vez fatal, a menos que se trate de un enfermo del coraz�n. La aceleraci�n de la temperatura, la frecuencia respiratoria y cardiaca y el aumento de la presi�n arterial ceden en poco tiempo.

La sobredosis de mariguana no acarrea peligros graves. Por supuesto, en todos los casos, la personalidad del sujeto es el factor determinante de las manifestaciones t�xicas. Si decimos que el cuadro de sobredosis con Cannabis no es grave, nos referimos a un individuo promedio. En casos de enfermos psiqui�tricos es mucho m�s dif�cil predecir sus reacciones, y �stas pueden ser extremas.

La intoxicaci�n por narc�ticos opioides es usualmente seria, m�s a�n si se combina con otras drogas depresoras (por la potenciaci�n entre ellas). El sujeto est� postrado, con poca reactividad a los est�mulos externos, y con respiraci�n extremadamente deprimida. Las pupilas est�n contra�das (miosis) y el pulso es d�bil. Si es necesario, deben practicarse medidas de resucitaci�n, que se describe m�s adelante, mientras tanto puede administrarse la naloxona (Narcan�), el antagonista espec�fico de opioides, a cargo de personal m�dico.

El tratamiento del s�ndrome de abstinencia producido por drogas opioides consiste en la supresi�n gradual de la droga, o por la administraci�n de agentes cuya duraci�n de acci�n es más larga que la de la morfina o de la hero�na, administrados a dosis no euforizantes, pero suficientes para evitar la aparici�n del s�ndrome de abstinencia. (Estos puntos se tocaron en los cap�tulos correspondientes cap�tulo XIX y Quinta Parte.)

El caso de la fenciclidina (PCP o polvo de �ngel) es diferente. Dependiendo de la dosis puede haber un cuadro de depresi�n leve, con sensaci�n de adormecimiento, ausencia de reacciones ante est�mulos del medio, incoordinaci�n muscular, mirada perdida, tendencia a adoptar la misma posici�n durante largo tiempo (catatonia), sudoraci�n, enrojecimiento de la piel y aceleraci�n del pulso, adem�s de movimientos oscilatorios de los ojos. A dosis mayores, puede provocarse anestesia, depresi�n respiratoria, convulsiones y muerte.

En el caso del PCP no sirve de nada "ser comprensivo", porque la persona no responde a est�mulos externos. No sirve hablarle o tratar de tranquilizarlo o de que siga instrucciones. Lo mejor es buscar ayuda particularmente con aquellos sujetos que muestran paranoia y agresividad, y esperar que el efecto desaparezca. En casos m�s severos, es preciso conseguir ayuda m�dica lo antes posible.

ALGUNOS INDICIOS DE ABUSO DE DROGAS

Es muy dif�cil generalizar, pero existe una serie de datos que pueden sugerir abuso de drogas de un sujeto, cuyos s�ntomas los reconocen m�s f�cilmente los amigos o familiares. Entre ellos tenemos:

� Cambios bruscos en la rutina de asistencia al trabajo o la escuela, as� como en la disciplina en ellos,

� Deterioro del aspecto f�sico,

� Cambios bruscos de estado de �nimo o crisis de mal humor,

� Conducta sospechosa de que se esconde algo,

� Empleo de lentes oscuros en momentos en que nadie los usa (dentro de la casa, por la noche),

� La asociaci�n con otros sujetos conocidos por su empleo de drogas,

� Intentos frecuentes de conseguir dinero prestado de parientes o amigos,

� Robo de objetos que pueden ser f�cilmente empe�ados o vendidos,

� Uso de prendas de manga larga en clima caluroso,

� Desapariciones repentinas con diferentes pretextos: ir al ba�o, "olvidos" que requieren regresar a la casa, o al auto, etc�tera,

� Aislamiento social y evitaci�n de responsabilidades.

Adem�s de estos s�ntomas, que pueden ser comunes a varias drogas, se pueden identificar algunos m�s espec�ficos:

Mariguana

� Olor a hierba quemada en la ropa,

� Irritaci�n de los ojos,

� El sujeto est� m�s tranquilo que habitualmente.

Inhalantes

� Olor a solventes en la ropa o el aliento,

� Nariz congestionada,

� Irritaci�n y ulceraci�n alrededor de la boca,

� Ojos llorosos y brillantes,

� Somnolencia, lentitud de movimientos e incoordinaci�n.

Depresores

� Aspecto de embriaguez, pero no huelen a alcohol,

� Movimientos incoordinados y torpes,

� Se quedan dormidos f�cilmente en el trabajo o la escuela,

� P�rdida de inter�s en las actividades que antes le gustaban.

Estimulantes

� Puede haber dilataci�n pupilar,

� Actividad exagerada, irritabilidad, nerviosismo y a veces, agresividad,

� En el caso de anfetaminas: sequedad de boca y nariz, mal aliento,

� En el caso de coca�na inhalada: nariz congestionada, el sujeto aspira con fuerza continuamente para detener las secreciones,

� Enflaquecimiento y largos periodos en los que el sujeto no come ni duerme,

� Puede tener marcas de agujas, si es que la administraci�n es con jeringa.

Alucin�genos

� Apariencia de so�ador o en estado de trance ("pasado"),

� Puede pasar largo tiempo examinando alg�n objeto o viendo algo,

� Puede haber desorientaci�n en el tiempo y espacio. Pueden aparecer crisis de p�nico.

Narc�ticos

� Marcas de aguja en los brazos o manos o enrojecimiento de la nariz si se est� fumando,

� Bajo los efectos del opioide, letargo y somnolencia. El sujeto act�a con lentitud, a menos que est� buscando dinero o droga, en cuyo caso aparecer� excesivamente inquieto y nervioso, con prisa,

� Necesidad continua de dinero, m�s que para las otras drogas, para conseguirla.

Fenciclidina (PCP)

� Expresi�n de perplejidad, confusi�n o "cara en blanco", sin expresi�n,

� Mala coordinaci�n muscular, como si estuviera ebrio pero sin oler a alcohol,

� Sudoraci�n, enrojecimiento, salivaci�n excesiva.

T�CNICAS DE RESUCITACI�N CARDIORRESPIRATORIA

Estas t�cnicas deben aprenderse y ensayarse con supervisi�n profesional. Cerca de nuestro domicilio existen hospitales o instituciones civiles que ofrecen este tipo de capacitaci�n.

Antes de iniciar la respiraci�n boca a boca, hay que verificar si la persona responde a la estimulaci�n o no; no debe moverse al sujeto, por el peligro de agravar una posible lesi�n traum�tica, sobre todo de cuello o columna vertebral. Hay ocasiones en las que esta estimulaci�n —tratar de levantar a la persona o darle "empujoncitos"— s�lo completa el da�o, al hacer que los huesos lesionen el sistema nervioso que ha quedado expuesto. Tratar de encontrar una persona que, mientras usted practica la resucitaci�n, pueda correr a buscar ayuda. Despu�s, si es posible descartar una lesi�n de columna o cuello, ponga a la persona boca arriba, verifique que su nariz o boca no est�n obstruidos por la lengua o alg�n objeto (incluidas las dentaduras postizas) que es necesario remover; despu�s tome el cuello del sujeto por abajo y, con la otra mano, empuje suavemente su frente hacia abajo, hasta que la barbilla apunte hacia arriba. Ponga la mejilla cerca de la boca del paciente para ver si respira, por lo menos, durante cinco segundos: el t�rax sube y baja y se siente la respiraci�n en la mejilla.

FIGURA A.I. Maniobras de resucitaci�n. La t�cnica de resucitaci�n cardiorespiratoria incluye la respiraci�n de boca a boca y el masaje cardiaco. La primera se realiza extendiendo el cuello del paciente, cerrando los conductos nasales, y metiendo con fuerza el aire por la boca a trav�s de un pl�stico protector cuando se cuente con �l. El masaje cardiaco se hace colocando ambas manos sobre el estern�n del paciente y oprimi�ndolo una vez por segundo, cuya comprensi�n sea de 2 a 3 cm. Por cada cinco estimulaciones cardiacas se da una respiraci�n asistida.

Si no se observa o se siente la respiraci�n es indispensable actuar r�pido: sople aire hacia la boca de la v�ctima con fuerza, cuatro veces, apretando la nariz con los dedos �ndice y pulgar (o si es un ni�o, empujar el aire por la boca y nariz). Despu�s, observe si estimul� la respiraci�n espont�nea. No espere m�s de cinco a ocho segundos. Siga con la respiraci�n de boca a boca, al menos una vez cada cinco segundos. Verifique si existe pulso arterial. El m�s f�cil de detectar es el de la arteria car�tida, en el cuello, justo al lado de la manzana de Ad�n. Sienta si hay pulso o no. Si no lo percibe (�sin asfixiar al paciente!), intente el masaje cardiaco. Ponga la palma de su mano sobre el estern�n del paciente, y ayud�ndose con la otra mano, empuje fuertemente el estern�n, para que �ste se deprima unos 3 a 5 cent�metros. Efect�e uno de estos masajes aproximadamente cada segundo, y cada cinco segundos, la respiraci�n boca a boca. Est� listo a voltear la cara del sujeto hacia un lado, en caso de v�mito. Si no lo hace, existe el peligro de broncoaspiraci�n (que aspire el v�mito).

Contin�e esta rutina hasta que llegue el auxilio. Parece simple, pero estas t�cnicas han salvado muchas vidas.