CUARTA PARTE LOS PSICOF�RMACOS

EN ESTA PARTE HABLAREMOS DE LAS SUSTANCIAS QUE NOS PONEN en contacto con realidades m�s all� de nuestra percepci�n sensorial primaria. Drogas cuyos efectos sociales no son aparentes fuera de un contexto particular al hombre. F�rmacos que pueden llevar o traer de la locura. Mol�culas que pueden aliviar la melancol�a y otras que pueden hacernos sentir superiores.

Desde la m�s remota antig�edad el ser humano ha tratado de modificar artificialmente sus funciones mentales para alcanzar mayor dominio sobre la naturaleza, sobre s� mismo o sobre los dem�s. Las pruebas m�s remotas de este hecho se refieren al opio (v�ase el cap�tulo X). Se han encontrado restos de amapola, planta de la cual se extrae el opio, en excavaciones de restos humanos de la Edad de Piedra en el norte de Italia y Suiza. Por otra parte, se sabe que los sumerios que habitaban el valle del Tigris-Éufrates hacia 3000 a. C. cultivaban la amapola y extra�an su jugo, al cual llamaban "suerte" o "alegr�a", lo cual sugiere un uso euforizante. Escritos tan antiguos como Los vedas, himnos sagrados de la India, compuestos entre 1500 y 1200 a. C., ya mencionan una planta maravillosa, el soma, de la cual se obten�a un jugo que produc�a una sensaci�n de bienestar y de felicidad inigualables. Se dec�a que la planta era originaria del cielo y que hab�a sido tra�da a la Tierra por un �guila. Tambi�n en Los vedas se refiere el uso de la ra�z de la Rauwolfia, de la cual se extrae la reserpina, como tranquilizante en algunos casos de enfermedad mental. En M�xico, el uso de hongos alucin�genos es tambi�n muy antiguo, y su nombre en mazateco teonanacatl significa "la carne de los dioses". La introducci�n de drogas alucin�genas sint�ticas se inicia en 1943, cuando Albert Hofmann ingiri� LSD (dietilamida del �cido lis�rgico) y reporta sus efectos ps�quicos.

As�, la b�squeda de estados ext�ticos inducidos por t�cnicas farmacol�gicas data de miles de a�os y contin�a hasta nuestra �poca (mencionemos de paso que estos estados tambi�n pueden lograrse mediante t�cnicas no farmacol�gicas, como la meditaci�n, la privaci�n sensorial —incluidos los famosos cuarenta d�as de Mois�s en el desierto—, el baile, la carrera, etc�tera).

Ahora bien, recuerde el lector cuando se ha sentido muy triste. Cuando a pesar de que los amigos intentan hacerlo re�r o llega de pronto una buena noticia y no se puede sentir alegr�a o felicidad. Cuando todo se ve negro y se contempla el futuro con pesimismo �qu� es lo que sucede en nuestro cerebro? �Por qu� no podemos controlar nuestras emociones? �Por qu� se experimenta la depresi�n? o �qu� sucede a los sujetos que parecen estar bajo los efectos de una droga? Sea porque su comportamiento es extra�o, o porque se les ve exageradamente tristes o anormalmente contentos, que no responden a est�mulos ambientales tal y como estamos acostumbrados, esto es, "normalmente", o porque parecen cambiar de personalidad de un momento a otro y padecen alucinaciones o crisis de terror. Se les puede calificar como exc�ntricos, raros, "pirados", o simplemente locos. Nos referimos a los enfermos mentales.

Las enfermedades mentales —s�ndromes y signos conductuales suficientemente espec�ficos como para poder ser reconocidos, diagnosticados y eventualmente tratados— no son tan raros como podr�a parecer. En los EUA, estad�sticas recientes muestran que el 12% de la poblaci�n adulta sufre de alguna alteraci�n mental.

En el contexto de la investigaci�n sobre salud mental, el empleo de sustancias capaces de inducir alteraciones de la conducta ha permitido abordar su estudio en modelos animales. Ya en 1845, Moreau propon�a el uso del hach�s, una de las formas de la Cannabis (mariguana) como modelo de locura. Este enfoque ha sido �til para entender los mecanismos que participan en las enfermedades mentales y poder distinguir mejor los problemas biol�gicos de los ambientales. Desde la angustia hasta los ataques psic�ticos, la gama de alteraciones que pueden afectar el cerebro desde este punto de vista es vasto. Los problemas filos�ficos que esto encierra son tambi�n amplios. �En qu� momento podemos decidir que una persona est� loca?, �cu�ndo podemos decir que alguien est� fuera de la realidad?, �qu� pasa cuando una gente cambia bruscamente de conducta y se vuelve agresiva con ella misma y los dem�s? �Por qu� la risa puede tener efectos analg�sicos tan importantes como los de la morfina?, �por qu� una persona puede tener ideas autodestructivas que la conduzcan al intento de suicidio?

�stas son preguntas relevantes al tema que nos ocupar� en esta parte de la obra. Revisaremos las sustancias que tienen efectos sobre la mente.

Seamos claros: no separamos la mente del cerebro; aqu�lla no es nada sin �ste. Las relaciones entre ambos, sin embargo, son complejas y los fil�sofos y los neurocient�ficos se debaten en este momento por encontrar y definir sus caracter�sticas. Se habla ya incluso de una nueva rama del conocimiento: la neurofilosof�a como la encargada de este tema. En este libro deberemos simplificar la cuesti�n a sus aspectos m�s pragm�ticos, haciendo hincapi� en el enfoque m�dico. No por ello debemos olvidar las extraordinarias consecuencias sociales del uso de psicof�rmacos, sustancias capaces no s�lo de aliviar la depresi�n o la angustia, sino tambi�n de cambiar la personalidad del sujeto. Despu�s de revisar los efectos y caracter�sticas de estas drogas, no debemos caer en la tentaci�n de pensar que todo lo relacionado con la mente es biol�gico. Al observar los efectos casi m�gicos de estas sustancias en el comportamiento, podemos inclinarnos a pensar que si los cambios inducidos farmacol�gicamente en un solo neurotransmisor son capaces de modificar radicalmente la conducta de una persona, entonces todo lo que nos determina es qu�mico. La influencia del ambiente, incluyendo la educaci�n, determina en forma importante los efectos de una droga. Por otra parte, los s�ntomas, producto de problemas puramente psicol�gicos, no se tratan eficazmente con drogas; incluso pueden verse complicados por �stas cuando aparece el peligro de crear una dependencia ps�quica o f�sica como una manifestaci�n m�s del problema. (Algunos elementos relacionados fueron tratados en el cap�tulo VIII, donde hablamos del efecto placebo.)

Entendemos a la mente, en el contexto que nos ocupa, como aquella manifestaci�n, producto de actividades cerebrales complejas, que consiste en un procesamiento de informaci�n, consciente o inconsciente, tanto del medio externo como del interno, que toma en cuenta la memoria, gen�tica o adquirida, reciente o antigua, y coloreada por las emociones. Las llamadas funciones superiores se encuadran en este contexto. El humor (alegre o triste), el estado de activaci�n del SNC (desde la tranquilidad a la excitaci�n) o los diferentes estados de consciencia son susceptibles de ser modificados por la exposici�n a drogas y viceversa: los estados de �nimo o de consciencia pueden modular los efectos de sustancias que afectan el tejido nervioso.

Es dentro de este marco, y con un af�n did�ctico, que hacemos una diferencia entre neurof�rmacos y psicof�rmacos. Ambos grupos tienen la capacidad de interactuar con el tejido nervioso; los segundos, sin embargo, al ejercer sus acciones sobre sistemas complejos de neurotransmisores dispersos en varios niveles cerebrales, modifican la conducta del sujeto con repercusiones sociales. No es lo mismo padecer insomnio y manifestarlo como somnolencia constante, que padecer depresi�n y querer suicidarse.

Los psicof�rmacos son sustancias que se utilizan fundamentalmente para tratar tres tipos de alteraciones: la esquizofrenia y otras psicosis, la depresi�n y la man�a (es decir, alteraciones del estado de �nimo), y los cuadros producidos por angustia o ansiedad excesivas. Las caracter�sticas cl�nicas de cada uno de estos cuadros ser�n abordadas en el cap�tulo correspondiente a los psicof�rmacos utilizados para tratarlos. Pero antes, veamos algunos elementos de la historia de las ideas sobre las alteraciones mentales y acerca de las drogas usadas para su tratamiento.

La concepci�n que el hombre ha tenido sobre las enfermedades mentales ha sido influida, a trav�s de los tiempos, por la ideolog�a. �C�mo se ha enfrentado el hombre a la locura?

En tiempo de los faraones se consideraba la enfermedad mental como resultado de la ira de los dioses o de posesi�n demoniaca. Esto convert�a al paciente en un sujeto peligroso al cual hab�a que aislar, exorcisar y hasta castigar. Por supuesto, todo depend�a de qui�n se tratara: en el caso de un rey hab�a que proceder de manera m�s prudente. Cuenta la Biblia que el rey Sa�l, a quien Dios hab�a beneficiado con su esp�ritu, padec�a una tristeza profunda, miedos de todo tipo y crisis de furia incontrolada despu�s de haber perdido una batalla contra los amalek. David, su eventual sucesor, trataba de calmarlo con m�sica y canto, pero el efecto tranquilizante de esta terapia cada d�a daba menos resultado. La enfermedad de Sa�l se fue agravando y se pens� que el esp�ritu de Dios lo hab�a abandonado porque el rey lo hab�a desobedecido. As�, se trataba de un castigo divino.

No fue hasta el tiempo de los griegos, hacia finales del siglo V a. C., cuando se intent� una aproximaci�n m�s cient�fica a la "naturaleza" humana en general, y a las enfermedades mentales en particular. Estas se interpretaron con base en desequilibrios de los humores fundamentales de Hip�crates: la sangre, la flema, la bilis negra y la bilis amarilla. La personalidad del sujeto estaba determinada por la proporci�n de cada uno de estos humores, de manera que en quienes predominaba alguno de ellos eran considerados como sangu�neos, flem�ticos, melanc�licos o col�ricos, respectivamente. Las alteraciones mentales asociadas con desequilibrios de estos humores produc�an locura excitada (man�a), locura tranquila, melancol�a (depresi�n) o histeria. En la Mesoam�rica prehisp�nica tambi�n se consideraba a las enfermedades en t�rminos de desequilibrios entre humores y propiedades b�sicas de la materia: hab�a enfermedades calientes, fr�as, secas o h�medas. En consecuencia, el tratamiento se orientaba hacia el restablecimiento del equilibrio perdido, utilizando medidas como la dieta, los ba�os, el sangrado, las purgas, etc., o la utilizaci�n de plantas o elementos naturales que tuvieran las propiedades contrarias (alopat�a) o semejantes (homeopat�a) a la enfermedad. Este tipo de tratamiento continu� mezclado con medidas m�s agresivas, producto de las ideas reinantes en la Edad Media en Europa, y donde la concepci�n cristiana del mundo ejerc�a un predominio ideol�gico implantado por la fuerza. La introducci�n de demonios, diablos, quema de brujos y persecuci�n de sujetos "pose�dos" determin� en buena medida el tratamiento que se aplicaba a los enfermos psiqui�tricos. En el mundo �rabe, las ideas hipocr�ticas continuaban ejerciendo una influencia importante en la concepci�n que se ten�a sobre las enfermedades mentales, pero introduci�ndose algunos cambios que son a�n visibles en la pr�ctica moderna de la psiquiatr�a. Por ejemplo, hay pruebas de la existencia de hospitales con secciones separadas para los enfermos mentales en Bagdad, hacia el a�o 750 d.C., y en el Cairo desde el a�o 873.

Hasta mediados del siglo XIX no exist�a un verdadero enfoque cient�fico para el diagn�stico y tratamiento de las enfermedades mentales. Se segu�an utilizando em�ticos, laxantes, narc�ticos, extractos de mandr�gora, de datura (el toloache mexicano), tabaco, alcanfor, cicuta, diversos tipos de infusi�n a partir de hojas y flores, especies como la pimienta, vino viejo, etc., curas de sue�o y m�todos f�sicos m�s radicales como la restricci�n (encerramiento, camisas de fuerza, cadenas), agujas, vidrios cortantes, sillas giratorias, ba�os fr�os, semiahogamiento y crisis convulsivas inducidas por electricidad o por sustancias inductoras de convulsiones.

A principios del siglo XIX la psiquiatr�a evolucion� en forma considerable: Pinel y Esquirol, en Francia, elaboraron una clasificaci�n de las enfermedades mentales basada en la observaci�n y en la comparaci�n estad�stica, de manera que hacia 1838 ya se hablaba de "enfermedad mental" y no de "alienaci�n", palabra que significaba hostilidad y calificaba al enfermo como extranjero ante la sociedad. En Alemania, Sigmund Freud hac�a aportaciones importantes para entender la din�mica psicol�gica de las alteraciones mentales mientras que Emil Kraepelin desarrollaba, hacia 1899, una clasificaci�n de las alteraciones psiqui�tricas y de las sustancias empleadas en la �poca; Kraepelin, considerado uno de los padres de la psiquiatr�a biol�gica, funda tambi�n el primer laboratorio de psicofarmacolog�a cl�nica. As�, en esa �poca se agrupaban los psicof�rmacos en tres grupos: los narc�ticos, sustancias con efectos calmantes que inclu�an el opio, la morfina, la hioscina (escopolamina) y el hach�s; los hipn�ticos, que abarcaban el hidrato de cloral, el alcohol, el cloroformo y el sulfonal; y un tercer grupo que agrupaba las sales de bromuro. Bleuler, en 1916, sigue utilizando esta lista pero limitando el uso del opio, por el riesgo de habituaci�n, y del alcohol, por el riesgo de alcoholismo. Es curioso observar que dentro de esta farmacopea no se contemplaba el uso de sustancias estimulantes, lo que equivale a decir que no se contaba con un tratamiento eficaz para combatir la depresi�n. En esos a�os aparecieron para esos casos las terapias de choque inducido por insulina, una hormona que disminuye el nivel de az�car en la sangre (1927), por metrazol, un f�rmaco estimulante del SNC (1934) o por electricidad (electrochoque, introducido en 1938). Las anfetaminas se sintetizaron en 1927, y gracias a sus efectos estimulantes se utilizaron en casos de narcolepsia (crisis de sue�o) pero poco en psiquiatr�a.

A partir de 1948, la psicofarmacolog�a entr� a una d�cada de oro que nunca hab�a tenido hasta entonces y que, hasta nuestros d�as, marca de manera definitiva el tratamiento de pacientes con diversas enfermedades mentales. A partir de esa �poca, el n�mero de pacientes recluidos en instituciones psiqui�tricas se redujo dr�sticamente; por ejemplo, en los Estados Unidos de Am�rica, en 1955, hab�a 560 000 pacientes psiqui�tricos hospitalizados; en 1986, el n�mero se redujo a 120 000. Es curioso observar que este desarrollo se produjo de manera accidental, es decir, no fue producto de una b�squeda orientada espec�ficamente al descubrimiento de psicof�rmacos, sino que result� de la conjunci�n de circunstancias aprovechadas por investigadores dotados de criterio amplio y de capacidad de observaci�n excepcional.

Las observaciones que condujeron a la introducci�n del primer f�rmaco antipsic�tico, la cloropromazina, se realizaron en el laboratorio de Henri Laborit, en Francia. Laborit estaba interesado en sustancias que pudieran antagonizar los signos y s�ntomas del estado de choque, manifestado por debilidad, angustia, sudoraci�n, piel h�meda y fr�a, pulso r�pido y d�bil, disminuci�n de la presi�n arterial, relajaci�n muscular, etc. Este estado se puede producir despu�s de accidentes o hemorragias graves, de traumas quir�rgicos o ps�quicos serios o en personas al�rgicas. Laborit pensaba que este cuadro se deb�a a la liberaci�n masiva de neurotransmisores y que se pod�a tratar a estos pacientes administr�ndoles antagonistas de los mismos. En ese momento, una compa��a farmac�utica francesa estaba probando f�rmacos antihistam�nicos, uno de los cuales, la prometazina, ya hab�a mostrado no s�lo efectos antihistam�nicos, sino tambi�n propiedades sedantes y analg�sicas importantes. Laborit ensay� esta droga en pacientes que iban a ser sometidos a cirug�a y que eran, por lo tanto, candidatos a padecer un choque operatorio. La administraci�n de la prometazina, siempre en combinaci�n con el coctel que el anestesi�logo acostumbraba administrar al paciente antes de la operaci�n (el llamado "coctel l�tico", que incluye analg�sicos, relajantes musculares y ansiol�ticos), no s�lo disminuy� la incidencia del estado de choque sino que tambi�n hizo que antes de la operaci�n el paciente estuviera m�s tranquilo y que su estado de �nimo fuera mejor despu�s de ese suceso. Estos resultados indujeron la b�squeda de f�rmacos m�s eficaces que la prometazina en relaci�n con sus efectos centrales. Apareci� entonces la cloropromazina. Laborit constat� que este f�rmaco era m�s potente que la prometazina, menos t�xico, y que adem�s de producir la reacci�n descrita anteriormente, produc�a cierta somnolencia y disminuci�n de la reactividad del sujeto a est�mulos ambientales, como si no les importara lo que suced�a a su alrededor, sin que hubiera p�rdida del conocimiento. Laborit sugiri� entonces su empleo en psiquiatr�a, particularmente en las curas de sue�o en boga en esa �poca. Fueron Jean Delay y P. Deniker, dos de los psiquiatras franceses m�s reconocidos de la �poca, quienes en 1952 ensayaron la cloropromazina, administrada sola, en pacientes psiqui�tricos. Los resultados fueron extraordinarios. Varios tipos de alteraciones psiqui�tricas, desde la man�a hasta los s�ndromes depresivos o compulsivos, mejoraban considerablemente con la droga, a tal grado que muchos de estos pacientes pudieron retornar a su casa. Este tipo de resultados nunca se hab�a observado antes, y signific� el destierro definitivo de las cadenas en los hospitales psiqui�tricos, adem�s de que contribuy� al reconocimiento de la enfermedad mental como una realidad objetiva susceptible de ser estudiada y tratada y no como un estado m�gico o de origen divino. En 1958 Janssen descubri� las propiedades antipsic�ticas del haloperidol, una droga con estructura diferente a la de las fenotiazinas (familia de f�rmacos a la cual pertenece la cloropromazina); en este caso se trata de una butirofenona, familia que agrega nuevas posibilidades al tratamiento de pacientes psic�ticos y a otras alteraciones neurol�gicas (v�ase el cap�tulo XVI).

El hecho que una alteraci�n pueda ser tratada con diferentes familias de drogas implica diferentes niveles de acci�n, permitiendo as� interrumpir el proceso patol�gico m�s espec�ficamente. Recu�rdese el caso de los antibi�ticos, en el que tambi�n existen diversas familias de agentes.

El tratamiento de las afecciones del estado de �nimo, la depresi�n y la man�a, tambi�n experiment� un cambio cualitativo en la d�cada de los a�os 50. J. Cade, un m�dico australiano, propuso la hip�tesis de que la man�a se deb�a a un envenenamiento por exceso de una sustancia end�gena, mientras que la depresi�n se deb�a a una deficiencia de esta misma sustancia. Para probar esta hip�tesis Cade inyect� la orina de pacientes man�acos en cobayos, descubriendo que �sta ten�a efectos m�s t�xicos que la orina de sujetos normales. Empez� entonces a buscar sustancias que protegieran a los animales de las reacciones t�xicas de la orina de los pacientes. Entre ellas se encontraba el cloruro de litio. Cade observ� que el litio ten�a cualidades tranquilizantes que hac�a que los animales cayeran en un estado let�rgico, y que no respondieran a est�mulos externos, pero sin producirles sue�o. En 1948 Cade ensay� el litio en 10 pacientes en estado man�aco, obteniendo excelentes resultados. A pesar de este �xito, la comunidad m�dica no acept� realmente esta pr�ctica sino hasta los a�os 60, cuando un psiquiatra dan�s, M. Schou, no s�lo confirm� los hallazgos de Cade sino tambi�n mostr� que el litio era eficaz para prevenir la fase depresiva de pacientes con enfermedad maniaco-depresiva.

A principios de los a�os 50 se introdujo en la terapia de la tuberculosis la iproniazida. Adem�s de sus efectos antituberculosos se observ� que los pacientes mejoraban su estado de �nimo, se encontraban menos deprimidos, m�s estimulados y algunos incluso mostraban signos de euforia, a pesar de la gravedad del cuadro infeccioso. Poco tiempo despu�s se reportaban sus efectos de inhibici�n de la monoaminooxidasa (MAO), enzima que metaboliza las catecolaminas (v�ase el cap�tulo V), y se confirmaba su acci�n antidepresiva. En 1957 R. Kuhn, un psiquiatra suizo, describe los efectos antidepresivos de la imipramina en los siguientes t�rminos:

La expresi�n facial de los pacientes se relaja y recupera su expresividad. Los pacientes se vuelven m�s amigables, m�s sociables. Hablan m�s y m�s alto; el llanto y las quejas cesan; el paciente se levanta en la ma�ana por su propia decisi�n y lleva a cabo actividades por propia iniciativa; la sensaci�n de pesadez, debilidad y opresi�n disminuyen, los sentimientos de culpa y de depresi�n desaparecen; las ideas y tendencias suicidas van desapareciendo, las alteraciones del sue�o y los ensue�os opresivos se van volviendo raros.

En los a�os 60 aparecen los antidepresivos llamados "tric�clicos", por la presencia de tres anillos en su estructura qu�mica. M�s recientemente han aparecido agentes con otras estructuras qu�micas y/o mecanismos de acci�n, los cuales se discutir�n en el cap�tulo correspondiente.

En lo que se refiere a los ansiol�ticos, tambi�n llamados tranquilizantes "menores" (en relaci�n con los "mayores", representados por los agentes antipsic�ticos), son de los psicof�rmacos m�s utilizados en la actualidad. Miles de toneladas de estas drogas se consumen en el mundo cada a�o y la tendencia va en aumento.

Las sustancias utilizadas para disminuir la ansiedad o angustia, y tratar los problemas de sue�o asociados, durante muchos siglos fueron f�rmacos depresores del SNC, como el alcohol y los opi�ceos. Con la introducci�n de los barbit�ricos, se les empez� a sustituir por �stos, a dosis menores que las requeridas para inducir sue�o (v�ase el cap�tulo XI. Hipn�ticos y sedantes). En 1955, Berger reporta los efectos tranquilizantes de la mefenesina, sustancia conocida por sus efectos de relajaci�n muscular. A partir de ella se introdujo el meprobamato, f�rmaco con efectos tranquilizantes, que contribu�a en la relajaci�n muscular, con buen margen de seguridad y efecto suficientemente prolongado. El meprobamato se aprob� para uso cl�nico en 1957, tres a�os despu�s de haber sido caracterizado su efecto.

En esos a�os, un qu�mico polaco, L. Sternbach, estudiaba las propiedades farmacol�gicas de un grupo de sustancias con caracter�sticas qu�micas originales: las benzodiazepinas. Utilizando pruebas experimentales espec�ficas, se demostr� que una de estas benzodiazepinas, el clorodiazep�xido (Librium�), ten�a efectos sedantes, de relajaci�n muscular, anticonvulsivos y antiagresivos m�s marcados que los del meprobamato. En la primavera de 1958 la droga fue ensayada en pacientes geri�tricos; en este grupo se observaron los efectos sedantes pero tambi�n se detect� ataxia (problemas de equilibrio) y alteraciones del lenguaje. Estos resultados hicieron que el f�rmaco se abandonara por varios meses, hasta que otro investigador sugiri� que se ensayara el f�rmaco a dosis menores en pacientes con diversos tipos de trastornos neur�ticos. Los resultados fueron alentadores: el clorodiazep�xido redujo el estado de tensi�n y de ansiedad con m�nimos efectos indeseables. A partir de ese momento se desarrollaron varias benzodiazepinas con efectos ansiol�ticos y antiepil�pticos, algunas de las cuales se utilizan ampliamente en la actualidad.

En 1986 se introdujo la buspirona, droga ansiol�tica no benzodiazep�nica que aparentemente tiene menos efectos adversos que sus predecesores.

Como el lector puede darse cuenta, existe un gran n�mero de sustancias que tiene efectos sobre las funciones cerebrales superiores, �tiles en la correcci�n temporal de alteraciones mentales. Adem�s de ejercer efectos terap�uticos, estas sustancias ayudan a entender el funcionamiento del SNC a nivel bioqu�mico. Por ejemplo, se ha visto que todos los f�rmacos que interfieren con la neurotransmisi�n catecolamin�rgica y serotonin�rgica, sea porque disminuyen sus concentraciones o porque bloquean sus receptores, inducen frecuentemente alteraciones del estado de �nimo sugerentes de depresi�n. Y al rev�s, los tratamientos farmacol�gicos que favorecen sus acciones, por efecto directo sobre los receptores o indirectamente para aumentar su concentraci�n o disminuir su inactivaci�n, tienen efectos estimulantes.

FIGURA I. Sitios de acci�n de los psicof�rmacos. En este esquema se ilustra la tr�ada fundamental del sistema nervioso, compuesta por la terminal presin�ptica, la terminal postsin�ptica y la c�lula glial. La din�mica del proceso de la neurotransmisi�n incluye varios pasos: la incorporaci�n de amino�cidos (AA) (I) a sustancias m�s complejas (p. ejem., neurotransmisores, NT), y por ello m�s espec�ficas (2), su maduraci�n y almacenaje en ves�culas (3), su liberaci�n hacia el espacio extracelular (4), sus efectos en receptores de otras neuronas, ligadas o no a segundos mensajeros (5) o en la misma (6), su captaci�n por c�lulas gliales (7), donde el transmisor puede interactuar con receptores (R) o con transportadores (T) membranales, su inactivaci�n, sea por recaptura a trav�s de transportadores (T) (8), o por metabolismo, frecuentemente mitocondrial (9). Cada uno de estos pasos constituye un nivel posible de efecto de f�rmacos, sea para favorecer o para antagonizar la funci�n nerviosa.

AA= amino�cido; NT = neurotransmisor; R = receptor; AR = autorreceptor; 20. mens. = sistema de segundos mensajeros; T = transportador.

Una prueba adicional del importante papel que desempe�an los aspectos biol�gicos de las enfermedades mentales en su g�nesis la constituyen las drogas llamadas "alucin�genas", de las que nos ocuparemos m�s adelante. Que baste por el momento recordar la similitud entre los efectos de algunas de estas drogas psicoactivas con las alteraciones conductuales que muestran los pacientes psiqui�tricos. De hecho, esta relaci�n se halla como pilar de hip�tesis neuroqu�micas de las enfermedades mentales. Estas teor�as proponen que en el cerebro del enfermo mental se producen sustancias t�xicas responsables de los s�ntomas de estos pacientes. Una especie de alucin�genos end�genos (que se producen en el cuerpo). Como si estos cerebros produjeran sustancias como el LSD.

Pero intentar explicar entidades tan complejas como los procesos mentales con base en s�lo una o dos sustancias (neurotransmisores) resulta peligroso. No solamente existen indicaciones claras de heterogeneidad entre las formas cl�nicas de las alteraciones mentales (existen much�simas formas de locura), sino que sabemos que las modificaciones de las funciones de un neurotransmisor producen alteraciones en las funciones de los dem�s. En el sistema nervioso todos sus elementos interact�an. Adem�s, los psicof�rmacos no muestran gran especificidad en sus efectos, pues manifiestan sus acciones a m�ltiples niveles del organismo, exhiben efectos adversos complejos en ocasiones dif�ciles de controlar, y pueden ser utilizados para condiciones patol�gicas variadas.

Sin embargo, el reduccionismo ha rendido frutos al favorecer la introducci�n de nuevos f�rmacos y permitir el desarrollo de nuevas t�cnicas de estudio de las enfermedades psiqui�tricas en particular, y de las funciones cognoscitivas en general.

Pero no todo es bello. Es cierto que la introducci�n de los psicof�rmacos ha significado un progreso cualitativo en la psiquiatr�a; sin embargo, como para todo aquello accesible al hombre, su uso ha llevado en ocasiones al abuso. Han existido, y existen a la fecha, miles de pacientes que se encuentran bajo los efectos de psicof�rmacos por razones m�s sociales que m�dicas. Sea por un mal diagn�stico (como en el caso de sujetos con epilepsia psicomotora) o por cuestiones pol�ticas, el abuso de los psicof�rmacos les ha dotado de una mala reputaci�n: sustancias que se usan como medida disciplinaria, medicaci�n usada como castigo o para subyugar la rebeld�a, camisas de fuerza qu�micas, drogas para lavar el cerebro, formas de "dormir" los problemas, sin realmente resolverlos, etc. Pero como cualquier otra invenci�n humana, el uso que se les d� a los psicof�rmacos puede escapar del control de la consciencia o de la responsabilidad social —como en el caso de la teor�a de Einstein— sin que ello les reste validez. Pero �sta es una cuesti�n que escapa a los objetivos de esta obra.

Veamos ahora, brevemente, algunas caracter�sticas y clasificaci�n de las enfermedades psiqui�tricas.

Se hace distinci�n entre dos grandes grupos de alteraciones: las psicosis y las neurosis o psiconeurosis.

Las psicosis son estados graves que se acompa�an de trastornos severos de la conducta, manifestados por desconexi�n de la realidad, incapacidad para pensar coherentemente, falta de reconocimiento de estas anormalidades (inconsciencia de la enfermedad), y eventualmente, delirios y alucinaciones, estas �ltimas definidas como percepciones en ausencia de un objeto real (el ejemplo t�pico es el del alcoh�lico que "ve" elefantes rosas), a diferencia de las ilusiones, que son percepciones en presencia de un objeto real (cuando vemos doble o cuando se cree que una pared —que s� existe— se derrite, etc�tera).

Las psicosis pueden dividirse en org�nicas e idiop�ticas (o "funcionales"). Las psicosis org�nicas se caracterizan no s�lo por alteraciones conductuales, sino tambi�n por desorientaci�n en el tiempo y espacio y fallas de la memoria; las psicosis org�nicas se asocian frecuentemente a estados t�xicos, trastornos metab�licos o enfermedades neurol�gicas como tumores, infecciones, enfermedad de Alzheimer, etc�tera.

Por otra parte, las psicosis idiop�ticas se han clasificado en: I) trastornos afectivos, 2) esquizofrenias, y 3) psicosis delirante cr�nica o paranoia.

Los trastornos afectivos pueden dividirse en bipolares, cuando se presenta usualmente de manera c�clica, un componente man�aco (euforia, fogosidad, falta de sue�o, irritabilidad, etc.) y uno depresivo; si alguno de ellos predomina —generalmente es el estado depresivo— entonces se les llama unipolares, o simplemente depresi�n. Las psicosis afectivas se presentan como severas anomal�as de la conducta, con fuertes componentes emocionales (cambios bruscos del estado de �nimo).

Las esquizofrenias constituyen cuadros de pensamiento alterado, con desprendimiento del sujeto de su ambiente, delirios, trastornos emocionales, alucinaciones, catatonia, etc�tera.

El tercer grupo, el de las paranoias, se compone de sujetos con anormalidades conductuales causadas por delirios; �stos son ideas que, a partir de algunos elementos de la realidad, se eslabonan para constituir historias o versiones de esta realidad y que exageran alguno de sus elementos, sea conservando una ilaci�n o sin ella. As�, se habla de delirio de grandeza, de delirio de persecuci�n, etc�tera.

XVI. F�RMACOS ANTIPSIC�TICOS

XVII. F�RMACOS USADOS EN TRASTORNOS AFECTIVOS

XVIII. F�RMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD

XIX. F�RMACOS ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

XX. NOOTR�PICOS

XXI. PSICOTOMIM�TICOS